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Votre établissement :
Site(s) géographique(s) rattaché(s) à l’entité juridique(séparer les noms des sites par une virgule si necessaire) : *
Votre demande concerne : * CIOdc - CIOdm
Coordonnées du Pharmacien gérant de la PUI :*
Coordonnées du Pharmacien en charge du livret thérapeutique médicament et/ou DM :
Coordonnées de l’informaticien(ne) qui sera en charge du suivi informatique de ce dossier
Logiciel(s)cible(s) pour la licence Médicament CIOdc(séparer les logiciels par une virgule si necessaire) :*
Logiciel(s)cible(s) pour la licence Dispositifs Médicaux CIOdm(séparer les logiciels par une virgule si necessaire) :*