Demande de devis

Etablissement de santé

Les champs marqués d'une étoile rouge sont obligatoires.

Votre établissement :

Nom : *
Adresse : *
Code Postal : *
Ville : *
Type : *
N° FINESS : *

Lits et places MCO : *
Lits et places autres (SSR, PSY, HAD, USLD, EHPAD, etc.) : *

Site(s) géographique(s) rattaché(s) à l’entité juridique
(séparer les noms des sites par une virgule si necessaire) : *

N° SIRET (Id. ét. Chorus Portail Pro) : *
Code service (Chorus portail pro) : *
GHT de rattachement ou groupement
de cliniques :

Votre demande concerne : * CIOdc - CIOdm

Nom du destinataire du Devis : *
Mail du destinataire du Devis : *

Coordonnées du Pharmacien gérant de la PUI :*

Nom :
Prénom :
Mail :
Tel :

Coordonnées du Pharmacien en charge du livret médicament et/ou DM :

Nom :
Prénom :
Mail :
Tel :

Coordonnées de l’informaticien(ne) qui sera en charge du suivi informatique de ce dossier :

Nom :
Prénom :
Mail :
Tel :

Logiciel(s) cible(s) pour la licence Médicament CIOdc
(séparer les logiciels par une virgule si necessaire) : *

Logiciel Source sur lequel le livret des médicaments est le plus exhaustif :

Logiciel(s) cible(s) pour la licence Dispositifs Médicaux CIOdm
(séparer les logiciels par une virgule si necessaire) :*

Logiciel Source sur lequel le livret des dispositifs médicaux est le plus exhaustif :