Demande de devis

Etablissement de santé

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Renseignements administratifs

Votre établissement :








Site(s) géographique(s) rattaché(s) à l’entité juridique
(séparer les noms des sites par une virgule si necessaire) : * 




Votre demande concerne : *   CIOdc -   CIOdm


Coordonnées du Pharmacien en charge du livret médicament et/ou DM :




Coordonnées de l’informaticien(ne) qui sera en charge du suivi informatique de ce dossier




Renseignements Système d'Information

CIOdc / Médicaments


Logiciel(s)cible(s) pour la licence Médicament CIOdc
(séparer les logiciels par une virgule si necessaire) :


CIOdm / Dispositifs Médicaux


Logiciel(s)cible(s) pour la licence Dispositifs Médicaux CIOdm
(séparer les logiciels par une virgule si necessaire) :


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